说到“阴道炎”，做门诊的医生是天天打交道。有些阴道炎好治，两合外用药就治疗好了。有些阴道炎不好治，治来治去效果就是不理想。有些病人是用药就好一点，停药不久又复发。病人很烦，医生也闹心，一时又想不出更好的治疗方法，怎么办？
 
针对难治性阴道炎，我们要一起来想想办法。要治好难治性阴道炎，我们一定要弄清楚阴道炎发病机制。在正常情况下，阴道里有大量的乳酸杆菌，乳酸杆菌能分解阴道上皮细胞内的糖原，产生乳酸，让阴道的内环境偏酸性，不利于致病菌的生长。乳酸杆菌除了产生乳酸之外还会产生过氧化氢来抑制和杀灭致病菌。
 
如果阴道的内环境发生变化，阴道内的乳酸杆菌明显减少的话，阴道内产的乳酸和过氧化氢就会减少，致病菌就会异常的繁殖和生长，从而导致阴道炎。故多数阴道炎是阴道菌群的失调，是阴道防预功能受到破坏。比喻细菌性阴道病，就是由于阴道内乳酸杆菌明显减少，而以加德纳菌为主的阴道内厌氧菌的大量繁殖引起的阴道炎。
 
细菌性阴道病，主诉白带多，有异味。氨试验阳性有一定特异性，镜下可见线索细胞。细菌性阴道病一般治疗不难，针对厌氧菌的抗生素比喻甲硝唑，克林霉素等都会有用，无论口服，还是阴道用药都能凑效。但如果病人抵抗力低，不恰当的阴道冲冼，破坏了阴道的内环境。细菌性阴道病就容易复发。
 
念珠菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎，是由霉菌又称真菌感染引起的。其实真菌是个条件致病菌，可以与人共存。如果阴道里仅有少量的念珠菌，或者别的真菌，应该是没有病状的。但一旦阴道的内环境受到破坏，乳酸杆菌明显减少，真菌大量繁殖就会引起明显的临床症状。
 
念珠菌性阴道炎表现为，外阴明显搔痒，伴灼痛，白带增多呈凝乳样或豆腐渣样。镜下可见假菌丝和芽苞。体征：外阴红肿，可见抓痕。阴道壁见白膜，搽去白膜可见红肿的粘膜面。治疗一般是局部使用抗真菌的药。比喻凯妮汀，达克宁，制霉菌素栓剂。
 
为什么有些念珠菌性阴道炎，反复发作不易根治呢？有几个方面的原因：1，治疗不彻底，以为没有症状就好了，因为即使残留小量念珠菌，也可能没有症状。2，阴道内环境没有恢复，容易感染念珠菌，因为念珠菌是真菌，在口腔，在肠道都可能有念珠菌寄生。3，夫妻之间相互传播，故治疗期间避免夫妻生活或做好足够的防护措施。
 
4，病尿病的病人，阴道粘膜局部抵抗力差，而且阴道内糖原含量的增加均有利念珠菌的生长。5，长期大量的使用抗生素，破坏了阴道的内环境，抑制了乳酸杆菌的生长，导致了阴道的菌群失调，细菌减少了，真菌就异常繁殖了。
 
我们也见过一些病人，使用抗真菌的药物没效，或效果不明显。这里也有几种可能：1，是混合感染，念珠菌是控制的，别的致病菌没有控制。2，念珠菌对某种抗真菌的药产生了耐药性。3，病人对某些栓剂过敏，用药后反而觉得症状加重了。
 
还有一种比较常见的阴道炎，是滴虫性阴道炎，是由一种由特殊微生物，毛滴虫引起的。它的表现是白带增多，呈水样泡沫样，伴有外阴搔痒，但没有念珠菌阴道炎明显。镜下可见到大量的白细胞和滴虫。我们刚刚毕业的时候，都是我们自己看显微镜。因为滴虫离开人体，很快就不动了。没办法送到检验科。
 
滴虫的镜检可用悬点法，就是在玻片上滴上一滴生理盐水，然后用蘸有生理盐水的小棉枝在阴道的后穹窿蘸取小许白带，并将白带与玻片上的那一滴生理盐水混合。并马上在显微镜下观察，首先可以发现大量的白细胞，另外，一个非常有意义的现象会出现。就是白细胞在抖动，正常情况下白细胞是不会动的，为什么白细胞会抖动，是因为滴虫在动，但滴虫更透明，更不易被发现。
 
我们是根据白细胞的抖动，才推测滴虫的存在。诊断的准确性是非常高的，几乎百分之百。讲到这里，有个个案，想拿来分享一下。有一天，我带了几个学生看门诊，突然一个学生非常兴奋的告诉我，老师我找到滴虫了，我马上叫上其他的同学，我过去在显微镜下一看，镜下很干净，没有什么白细胞，就几个上皮细胞，是有几条虫子在动，但仔细一看是精虫即精子在动，根本不是滴虫。
 
滴虫性阴道炎好不好治？只要能诊断就好治疗。甚至我们医生没诊断，也把病人治好了。这叫歪打正着。因为治疗滴虫性阴道炎的药很普遍，也很普通。比喻治疗细菌性阴道病的甲硝唑又叫灭滴灵，也能治愈它。口服、栓剂都可以。但滴虫性阴道炎会反复发作。原因是什么呢？
 
原因之一，治疗不彻底，容易死灰复燃。其二，交叉感染，丈夫没有治疗，女方治好了，男的再传给女方。很多男性是滴虫的携带者，不一定有症状，但必须同时治疗。滴虫不可怕，彻底治疗是关键！
 
讲完细菌性，霉菌性，滴虫性阴道炎，主要的阴道炎就差不多讲完了。但我的题目是难治性阴道炎，故少见的阴道炎也让大家见一见。需氧菌性阴道炎，既然是需氧菌性阴道炎，导致阴道炎症的细菌就应该是需氧菌比喻链球菌，葡萄球菌，大肠埃希氏菌等，而不是加德纳菌等厌氧菌。跟细菌性阴道病不同。
 
临床症状很像滴虫性阴道炎，脓性泡沬样白带，有搔痒和灼痛，阴道粘膜充血水肿。但肯定是找不滴虫。镜下检查见到大量的白细胞和杂菌。需氧菌性阴道炎也是针对性抗炎治疗。局部治疗为主，如果局部用药效果不理想，可能需要全身用药，部分病人注意补充雌激素，增加阴道粘膜局部的抵抗力。
 
还有一种阴道炎，应该是发病率更低，知道它的人就更少。它叫细胞溶解性阴道病。顾名思义，说明它能溶解阴道的上皮细胞，是什么微生物有这样能耐，居然能溶解阴道的上皮细胞。它就是乳酸杆菌。人们都知道乳酸杆菌是益生菌，它是维持阴道酸性环境，抑制致病菌，一种非常有益的细菌。怎么也犯上作乱了。
 
物及必反，它太多了，乳酸杆菌太多了未必是好事，加上乳酸杆菌是一个大的分类，乳酸杆菌也有许多种亚型，有些亚型未必都是有益菌。我们知道乳酸杆菌喜欢糖原，而阴道上皮细胞富含糖原，如果乳酸杆菌过多，上皮细胞就可能会招受破坏。
 
细胞溶解性阴道炎临床症状与念珠菌性阴道炎特别相像，凝乳样白带，外阴奇痒，红肿有抓痕。阴道有白膜，阴道粘膜充血水肿。不过显微镜下不一样，可见大量的乳酸杆菌，和破碎的上皮细胞。有些乳酸杆菌与破碎的上皮细胞粘在一起形成所谓的假线索细胞
 
细胞溶解性阴道病，虽然症状比较严重，但治疗起来却不难。就是碱化阴道环境，用苏打水坐盆或冲冼阴道。因为乳酸杆菌喜欢在酸性环境中生长，碱化阴道环境就能抑制它的生长。
 
阴道炎的治疗大家都觉得不难，但对于治疗效果不理想，或者反复发作的阴道炎。我们还是有必要结合临床进行相关的实验室的检查，以明确复发的原因，进行有针对的治疗。对症治疗容易，但针对性治疗才能从根本上预防复发，解除病人反复阴道炎的烦恼。这样医生和病人都有一个好心情。